11 روش مدیریت راه هوایی پیشرفته 1401

مدیریت صحیح لوله گذاری در احیای قلبی ریوی

لوله گذاری داخل نای از طریق دهان[1]

11 روش مدیریت راه هوایی پیشرفته 1401، رایجترین و بهترین روشی که برای لوله گذاری داخل نای به کار می رود لوله گذاری از طریق دهان است. زیرا با دید مستقیم تارهای صوتی و نمای واضحی از محل عبور ETT انجام می گیرد. پس می توان گفت این روش دقیق ترین راه برای لوله گذاری است و احتمال آسیب به راه هوایی در آن به حداقل می رسد.

11 روش صحیح لوله گذاری در مدیریت راه هوایی پیشرفته

جهت لوله گذاری داخل نای از طریق دهان در غیاب ترومای مشکوک صورت و دهان موارد زیر را دنبال کنید:

1- آماده سازی و وارسی تجهیزات:

قبل از اقدام به تلاش جهت لوله گذاری، وسایل و تجهیزات مورد نیاز را بررسی و آماده نمایید. هر چند پس از تمرین و کسب مهارت در لوله گذاری در می یابید که این کار اغلب ساده و غیر پیچیده است و در اغلب موارد از تجهیزات اضافی که برای لوله گذاری آماده کرده اید استفاده نمی شود ولی وجود تجهیزات اضافی یک احساس امنیت خاطر به شما می دهد.

هنگامی که به راه هوایی دشواری برخورد می کنید احتیاج دارید که تجهیزات اضافی فوراً در دسترس شما باشند. از اقداماتی که در آماده سازی تجهیزات می توان به آن اشاره کرد تست کاف لوله تراشه، روشن شدن لامپ لارنگوسکوپ ، زدن ژل به لوله تراشه و گذاشتن گاید در لوله تراشه می باشد.

2- جداسازی ترشحات بدن:

لوله گذاری داخل نای مانند بسیاری از اعمالی که بر روی راه هوایی انجام میشود خطر تماس با ترشحات بدن بیمار را ایجاد می کند. به همین دلیل رعایت احتیاطات لازم برای جداسازی ترشحات بدن (BSI) ضروری است.

3- هیپرونتیله کردن بیمار:

پس از استفاده از مانورهای دستی اصلی و کمک جهت باز نگهداشتن راه هوایی و تهویه، بیمار را با اکسیژن 100 درصد هیپرونتیله کنید. اهمیت اکسیژن رسانی قبل از لوله گذاری غیرقابل اجتناب است. در زمان لوله گذاری معمولاً بیمار دوره ای از وقفه تنفسی اجباری را پشت سر می گذارد.

بطور کلی بیمارانی که در وضعیت پایدار هستند می توانند در صورت اکسیژن رسانی قبلی به مقدار کافی به مدت 2 تا 3 دقیقه دچار وقفه تنفسی شوند. البته در اتاق عمل و بیمارانی که بصورت الکتیو تحت عمل جراحی قرار میگیرند بیمار به طور معمول چند دقیقه بین تهویه ها دچار هیپوکسی می شوند، اگرچه از نظر همودینامیک و قلبی – عروقی در وضعیت پایدار هستند.

لوله گذاری در شرایط اورژانسی

هموگلوبین و هماتوکریت آنها مشخص بوده و به دقت پایش می شوند. اما در شرایط پیش بیمارستانی یا در بخش اورژانس اوضاع به این شکل نبوده و به ندرت امکان ارزیابی گسترده و کامل بیمار قبل از لوله گذاری وجود دارد. بسیاری از بیمارانی که نیاز به لوله گذاری در شرایط اورژانسی دارند از نظر همودینامیکی و فیزیولوژیک دچار عارضه هستند.

آماده سازی لوله تراشه

جهت آماده کردن آنها برای وقفه تنفسی در حین لوله گذاری باید از قبل اکسیژن دریافت کنند و مقدار زمان بین تنفس ها باید بطور قابل ملاحظه ای محدود باشد. اگر حین لوله گذاری بیمار را با پالس اکسی متر پایش کردید مراقب باشید که ایده آل آن است که اشباع اکسیژن بیمار برای 2 دقیقه قبل از لوله گذاری با هیپرونتیله کردن با اکسیژن باید 100 درصد باشد و این میزان در طی لوله گذاری حتی المقدور به زیر 96 درصد نرسد.

بررسی تنفس بیمار

از آنجا که در بیماران اورژانسی، ما سطح پایه بیمار را قبل از بحران نمی دانیم پس نمی توانیم کاملاً به عدد پالس اکسی متر اعتماد کنیم. اگر بیمار تنفس داشت در ابتدا او را وادار به تنفس اکسیژن 100 درصد کنید. حتی اگر سطح اشباع اکسیژن آنها حدود 100 درصد باشد اکسیژن بیشتری را می توانید به خون آنها وارد کنید. این اکسیژن رسانی بیش از حد می تواند هیپوکسی را به تأخیر اندازد.

علت هیپوکسی

در بیمارانی که وقفه تنفسی یا افت تهویه دارند باید بیمار را به مدت 2 تا 3 دقیقه قبل از لوله گذاری تهویه را افزایش دهید ( حدود 24 تنفس در دقیقه ). برخی از پیامدهای ضعیف عصبی به دنبال ساماندهی تهاجمی راه هوای به علت هیپوکسی ناشی از لوله گذاری ایجاد می شوند. با دادن اکسیژن بالا به بیمار قبل از لوله گذاری می توان از این حوادث جلوگیری کرد.

4- دادن وضعیت مناسب:

بیمار را در وضعیت مناسب قرار دهید. قرار دادن بیمار در وضعیت مناسب یکی از نکات اصلی لوله گذاری موفق است. وضعیت گردن و سر بیمار را مشخص کنید. دندان مصنوعی و صفحات دندانی کوچک را خارج نمائید. برای دیدن حنجره باید سه محور دهان، حلق و نای در یک امتداد باشند.

برای انجام این کار سر بیمار را با خم کردن گردن به سمت جلو و سر به عقب در وضعیت عطسه کردن[2] قرار دهید. یا همان مانور سرعت عقب چانه بالا[3] را انجام دهید. در اغلب بیمارانی که طاقباز دراز کشیده اند با خم کردن سر به عقب و بالا آوردن پس سر تا ارتفاع 5/2 تا 5 سانتی متر می توان به این وضعیت دست یافت.

5- ساکشن کردن:

دستگاه ساکشن را روشن کنید و کاتتر مناسب را به آن وصل کنید. در صورت وجود ترشحات زیاد و وجود ترشحاتی که مانع دیدکافی می شود ساکشن را انجام دهید.

6- انجام لارنگوسکوپی:

اکنون زمان لارنگوسکوپی است. بالای سر بیمار قرار بگیرید. باید طوری در بالای سر بیمار باشید که سر خود را هم سطح صورت بیمار قرار دهید ( با چمباتمه زدن و یا حتی اگر بیمار کف اتاق یا روی زمین است ممکن است نیاز باشد زانو بزنید و به سمت جلو خم شوید و یا حتی روی زمین دراز بکشید تا به وضعیت مناسب دست پیدا کنید).

لارنگوسکوپ در دست چپ

بدون توجه به اینکه چپ دست یا راست دست هستید لارنگوسکوپ را در دست چپ خود بگیرید. اگر قبلاً مانور سلیک را انجام نداده اید در صورتی که فردی می تواند به شما کمک کند از او بخواهید که این کار را انجام دهد ( در احیای نوزاد می توانید خودتان از انگشت کوچک دست چپتان کمک بگیرید) و تا زمانیکه جایگذاری ETT در نای تأیید شود به ایجاد فشار ادامه دهید. ( به خصوص در بیماران اورژانسی که احتمال پر بودن معده را می دهید و در خانم باردار ترجیحاً مانور سلیک را انجام دهید).

لوله گذاری داخل نای

اطمینان یابید که دهان بیمار باز است. اگر دهان بیمار باز نبود ساده ترین روش باز کردن دهان با انگشتان متقاطع است و یا با شست خود فک تحتانی را به پائین فشار دهید. بعد از اینکه تیغه لارنگوسکوپ را در سمت راست دهان بیمار قرار دادید با حرکتی ملایم زبان را به سمت چپ جابجا کرده تا زبان را از مسیر دید خود کنار بزنید و فضای بیشتری برای لوله گذاری داخل نای فراهم کنید.

تیغه لارنگوسکوپ

زمانی که نوک لارنگوسکوپ به وسط زبان رسید سعی کنید تیغه لارنگوسکوپ در امتداد دهان و نای بیمار باشد. در این حالت زبان سمت چپ لارنگوسکوپ بوده و مانعی برای دید شما نیست. حالا آرام آرام تیغه لارنگوسکوپ را به سمت پایین هدایت کنید . ( تیغه مکینتاش تا حدی جلو برود که انتهای دیستال آن در قاعده زبان در والکولا قرار گیرد و اگر تیغه میلر استفاده می کنید انتهای دیستال تیغه زیر اپی گلوت جای بگیرد).

افراد مبتدی در لوله گذاری

یکی از مشکلاتی که در افراد مبتدی وجود دارد این است که تیغه لارنگوسکوپ را یکباره وارد دهان کرده و قسمت اعظم تیغه را به سمت جلو هدایت می کنند و از شاخص و مسیر اصلی عبور کرده و دیگر نمی توانند مسیر صحیح را شناسایی کنند . دو شاخص مهم را حین لارنگوسکوپی در نظر داشته باشید:

• یکی دیدن اپی گلوت که غضروف هلالی است که در سمت بالا قابل رؤیت باشد
• دیگری تارهای صوتی که بصورت پرده هایی نقره ای یا سفید رنگ در 2 طرف لوله خرطومی نای قابل مشاهده هستند.

غضروف هلالی در لوله گذاری

پس از اینکه لارنگوسکوپ را که در وسط زبان قراردارد به آرامی به سمت پائین هدایت کردید در پی یافتن شاخص اول باشید. یعنی یافتن غضروف هلالی اپی گلوت. برای این کار می توانید دسته لارنگوسکوپ را به میزان جزئی به سمت خود بالا بیاورید تا فک جابجا شود.

شایعترین خطا در ابتدای کار عقب کشیدن فک و استفاده از دندان ها به عنوان تکیه گاه اهرم است. این کار می تواند باعث شکستن دندانها شده و تصویری از گلوت نیز به دست نمی دهد. بالا بردن فک بیمار با مستقیم نگهداشتن مچ، خم کردن آرنج و صاف نگهداشتن پشت انجام می شود.

اپی گلوت در مدیریت راه هوایی

بعد از مشاهده اپی گلوت مقداری اپی گلوت را بالا ببرید .همچنان که مشغول قرار دادن نوک تیغه در وضعیت مناسب هستید ( بالا بردن اپیگلوت یا درون والکولا) منفذ گلوت باید هنگامی که آن را بالا می برید قابل رؤیت شود، یعنی شاخص دوم که همان منفذ گلوت و تارهای صوتی است را مشاهده نمایید.

مانور[4]BURP:

فشار کریکوئید یا مانور به معنای فشار به سمت عقب ، بالا و راست می باشد. اگر در مشاهده منفذ گلوت دچار مشکل هستید دست راست خود را ( یا از همکار خود بخواهید ) بر روی یک سوم تحتانی غضروف تیروئید قرار دهد.

با وارد آوردن فشاری به ست عقب ، بالا و راست اغلب می توانید حنجره را مشاهده کنید، دیدن شاخص دوم یعنی منفذ گلوت و تارهای صوتی برای شما راحت تر می باشد. در ضمن این مانور را می توانید بر روی استخوان هیوئید یا حلقه انگشتری کریکوئید انجام دهید.

7- وارد کردن لوله تراشه:

پس از اینکه  منفذ گلوت و تارهای صوتی را مشاهده کردید نوبت آن است که لوله ETT را داخل نای قرار دهید. مراقب باشید که پس از رؤیت تارهای صوتی نگاه خود را بر ندارید. چون گاهی اوقات افراد مبتدی به محض رؤیت گلوت و تارهای صوتی نگاه خود را برداشته و لوله را بدون رؤیت ، وارد دهان بیمار می کنند و یا منفذ گلوت را گم می کنند. گم کردن منفذ گلوت علت اصلی شکست لوله گذاری در این افراد است.

ETT را مانند مداد یا دارت ( تقریباً از وسط لوله و جایی که لوله تست کاف خارج شده) در دست راست خود به شکلی که انحنای آن به سمت راست بیمار باشد با انگشتان خود نگهدارید. حال لوله را از گوشه راست دهان بیمار به جلو برده و به سمت خط وسط هدایت نمایید.

لوله گذاری برای کودکان

با داشتن دید مستقیم بر تارهای صوتی ETT را به ملایمت از میان منفذ گلوت و تارهای صوتی عبور داده تا کاف دیستال لوله از تارهای صوتی عبور کرده و یکی دو سانتی متر از تارهای صوتی جلوتر برود . (در برخی لوله تراشه هایی که برای کودکان استفاده می شود  یک خط سیاه روی قسمت نزدیک به دیستال لوله وجود دارد که نشان میدهد این خط سیاه باید روی تارهای صوتی قرار بگیرد).

پس از عبور لوله از تارهای صوتی تیغه لارنگوسکوپ را به آرامی از دهان بیمار خارج نمایید. برای جلوگیری از جابجایی لوله با دست راست خود لوله را در محل محکم  نگهدارید و سپس لارنگوسکوپ را بیرون بکشید. اگر از استایلت استفاده کرده بودید با محکم نگهداشتن لوله در محل خود به آرامی استایلت را از داخل لوله ET خارج نمایید.

8- باد کردن کاف لوله ET :

پس از خارج کردن لارنگوسکوپ کاف لوله تراشه را با مقداری هوا (10-5  میلی لیتر) پرکنید تا جایی که صدای نشت هوا از اطراف لوله به گوش نرسد و سپس سرنگ را از دهانه باد جدا کنید.  فشار کاف اگر زیاد باشد ( بیشتر از 25 میلی متر جیوه) می تواند منجر به نکروز شدن بافت نای و آسیب آن شود. دقت داشته باشید که باد شدن بالون کوچک راهنما، باد شدن کاف را تأیید می کند.

9- تست جایگیری صحیح لوله:

منوچهر کیانی مقدم در کتاب مدیریت راه هوایی پیشرفته بیان میکند: پس از پرکردن کاف لوله تراشه لوله را از نظر جایگیری صحیح کنترل نمایید. تأیید قرارگرفتن لوله داخل نای بوسیله چندین راه میسر می باشد که می توان موارد زیر را در نظر داشت:

• حرکت همزمان دو طرفه قفسه سینه زمانی که تهویه با فشار مثبت انجام می شود. وجود صدای تنفسی در دو طرف قله ریه ها و خط میانی زیر بغلی لوله گذاری نای را تأیید می نماید.
• – احساسی مخصوص از کیسه ذخیره ای ( آمبوبگ) همراه با ظرفیت طبیعی ریه ها در حین باد شدن ریه ها با دست و پر شدن دوباره کیسه در حین بازدم ارزیابی می شود.
• مشخص شدن بخار آب در لوله یا همان تنفس مه آلود[5] در حین بازدم نشانه قرار گرفتن لوله داخل نای است.
• وجود co₂ در هوای باز دمی در لوله نای که توسط کاپنومتر مشخص می شود. فشار co₂ بازدمی بیشتر از 30 میلیمتر جیوه برای 3 تا 5 تنفس متوالی  علامت قابل اعتمادی برای تأیید قرار گرفتن صحیح لوله داخل نای می باشد. co₂ در هوای بازدمی وقتی که لوله داخل مری رفته باشد به این میزان وجود نخواهد داشت.
• کاهش اشباع اکسیژن هموگلوبین خون شریانی که توسط پالس اکسی متر مشخص می شود راه دیگر تشخیص دادن لوله گذاری داخل مری می باشد.

حصول اطمینان از جایگیری صحیح لوله داخل نای حائز اهمیت است. در واقع تأیید و تثبیت حداقل 3 شاخص جایگیری صحیح ایده آل است.

شاخص های جایگزینی صحیح لوله تراشه

• وجود صداهای تنفسی بصورت دو طرفه
• مشخص شدن بخار آب در لوله تراشه ( تنفس مه آلود)
• تغییر مثبت در co2 انتهای بازدمی در کاپنومتر
• مشاهده لوله در حال عبور از میان تارهای صوتی
• عدم وجود صداهای تنفسی در اپی گاستر
• تأیید محل لوله داخل نای با کمک وسیله ردیابی در مری
• عدم وجود مواد استفراغی در لوله داخل نای

10- ثابت سازی لوله تراشه:

حال که از صحت لوله گذاری خود اطمینان حاصل  کردید باید لوله را در محل مناسب محکم کنید. این کار را با استفاده از نوارهای آماده، باند و یا چسب می توانید انجام دهید. توجه به میزان ورود لوله که برحسب واحد سانتی متر روی لوله از دندان های پیشین فوقانی و یا لثه ها مشخص می شود به قرار گرفتن انتهای لوله در وسط نای کمک می کند.

مدیریت راه هوایی پیشرفته

وقتی که فاصله لوله تراشه از دندانهای پیشین فوقانی یا لثه ها در مردان حدود 23 و در زنان حدود 21 سانتی متر باشد تقریباً می توان اطمینان حاصل کرد که انتهای تحتانی لوله در وسط نای است. البته حتماً هر دو ریه را سمع کرده تا از عدم ورود لوله به داخل یکی از برونش ها ( به خصوص برونش راست ) مطمئن شوید. سپس لوله را با باند، نوارهای تجاری مخصوص طبق روشی که قبلاً توضیح داده شد در محل مناسب ثابت نمایید.

یکی از شاخص های تکنیکال برای تعیین میزان ورود لوله به داخل دهان بیمار این است که سایز لوله را در عدد 3 ضریب کرده و عدد یک را از آن کم کنید. مثلاً در خانمی که لوله شماره 7 استفاده شده است می توان لوله تراشه را در عمق 20 سانتی متری ثابت نمود.

11- قرار دادن لوله دهانی – حلقی :

در انتها جهت پیشگیری از گاز گرفتن لوله تراشه توسط بیمار توصیه می شود یک لوله هوایی اوروفارنژیال در دهان بیمار قرار دهید.

معیارهای اصلاح کننده لوله گذاری نادرست

اگر متوجه شدید که لوله داخل نای در مری قرار گرفته باید سریعاً لوله را خارج نمایید. چون احتمال استفراغ وجود دارد حتماً ساکشن در دسترس داشته باشید. می توان لوله اشتباه جایگذاری شده را قبل و یا بعد از تأیید جایگذاری صحیح لوله دیگر در داخل نای خارج نمود. باقی گذاشتن لوله اول در محل ممکن است به عنوان یک راهنما یامانع برای لوله دوم عمل نماید. اگر این لوله قبل از لوله گذاری مجدد خارج شد اطمیمنان یابید که امکان ساکشن وجود دارد.

التهاب و آسیب تراشه

اگر صدای تنفسی فقط در ریه راست شنیده شد ممکن است لوله وارد برونش اصلی راست شده باشد که برای اصلاح باید وسیله محکم کننده را باز کنید و کاف لوله را خالی نمایید، به آرامی لوله را بالا بکشید و همزمان صداهای ریوی را در سمت چپ گوش کنید . به محض آنکه صداهای تنفسی را در سمت چپ قفسه سینه شنیدید کاف لوله را باد کرده و ثابت نمایید. به این نکته مهم توجه داشته باشید که اگر لوله در شاخه راست بود لوله تراشه را هیچ گاه با کاف باد شده بالا نکشید چون می تواند باعث التهاب و آسیب تراشه شود.

[1] . Oro tracheal Intubation

[2] . Sniffing

[3] . Head title – chin lift

[4]. Back ward – upward – Right ward

[5] . Breath-fogging

برای اطلاع از قیمت کتاب مدیریت راه هوایی از لینک روبرو استفاده کنید. خرید کتاب مدیریت راه هوایی پیشرفته 1397